作者：惠州市第一人民医院副主任药师 李燕青

病例讨论：

一原发性肝CA术后患者因“出现双下肢浮肿，伴散在皮疹，部分破损”入住我院，入院后给予恩替卡韦抗乙肝病毒、哌拉西林/他唑巴坦抗感染、西替利嗪抗过敏等治疗，住院期间血小板呈进行性下降，在入院第14天，血小板降至6*109/L，并伴有出血点，给予输血小板、升血小板药物治疗，但效果欠佳。笔者提出了与其他科室（疾病、骨髓造血功能因素）不同的另外一种可能性：药源性血小板减少症，建议临床停用可疑药物哌拉西林/他唑巴坦，医师采纳意见，并同时行骨穿术，骨穿结果提示无异常，停用可疑药物2天后血小板逐渐恢复正常。

(资料图片仅供参考)

大家可能有个疑问，在上述病例讨论中，笔者为什么会考虑患者血小板减少的原因是药源性血小板减少症呢？

是如何判断的？下面听我一一道来。

1、什么是药源性血小板减少症？

药源性血小板减少症(DITP)是由于某些药物所致周围血液中血小板计数减少，从而导致的出血性疾病。当药物所致血小板计数低于100x109/L时，可诊断为血小板减少。

2、药源性血小板减少症的发生机制

药源性血小板减少症的可能机制有免疫性减少和骨髓抑制性减少。免疫性减少的特点有：①伴有较高的出血风险；②使用药物后5~10d出现血小板减少，中位血小板计数常

；③血小板计数通常在停药2-3d内开始恢复。肝素是导致免疫性血小板减少最常见的药物

骨髓抑制是由于药物抑制骨髓细胞增殖，骨髓抑制所导致的血小板减少症绝大部分发生在用药 10d 后，同时伴有白细胞减少、贫血等其他血液系统不良反应症状，常见于抗肿瘤药物。

3、如何判断是否为药源性血小板减少症？

1、药物治疗先于血小板减少症，停药后血小板减少症可完全缓解及恢复。

2、停用可疑药物后，其他药物还可以继续使用。

3、排除其他血小板减少症的病因。

4、再次接触药物导致复发性血小板减少症。

鉴定药源性血小板减少的判断标准(美国俄克拉荷马大学卫生科学中心采用的标准)：肯定：满足1~4；2，很可能：满足1-3；3.可能：满足1；4.不可能：不满足；5.无法评价。

上述病例中患者符合1-3，考虑很可能为药源性血小板减少。

4、可能会引起血小板减少的药物有哪些？

药物介导的免疫性血小板减少是药源性血小板减少症（DITP）的主要原因，已知300余种药物可以通过免疫机制导致血小板减少。下表为常见的可导致血小板计数减少的药物。

分类

药物

镇静催眠药

地西泮、芬太尼

抗癫痫药和抗惊厥药

卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠

抗精神失常药

喹硫平

解热镇痛抗炎药

布洛芬、对乙酰氨基酚,阿司匹林、美沙拉嗪、塞来昔布

钙通道阻滞剂

氨氯地平

抗心律失常药物

奎尼丁

β受体抑制剂

普萘洛尔

利尿药

呋塞米、噻嗪类利尿剂

抗凝血药

肝素，低分子量肝素

抗血小板药

血小板精蛋白 lvIIa拮抗剂(阿昔单抗、蓉罗非班、依替非巴肽)、氯吡格雷

造血生长因子

非格司亭

降血糖药物

格列齐特、甲苯磺丁脲

抗细菌药物

利奈唑胺、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、万古霉素、替考拉宁、达托霉素、甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑,亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、磺胺甲唑、氨曲南、氢霉素

抗病毒药物

更昔洛韦

抗寄生虫药物

奎宁

抗肿瘤药物

细胞毒类药物 ：绝大多数，特别是吉西他滨和铂类药物(如卡铂)、三氧化二砷、他莫昔芬

分子靶向药物：利妥昔单抗，曲妥珠单抗、硼替佐米、贝伐珠单抗，瑞戈非尼、卡博替尼

激酶抑制剂：厄洛替尼、奥希替尼等

PD-1：如卡博利珠单抗， PD-L1：如替雷利珠单抗、阿替利珠单抗

影响免疫功能的药物

a-干扰素、他克莫司、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、金制剂、依法利珠单抗

药物是疾病治疗过程中的重要一部分，可能有些人在用药过程中可能会出现一些程度不一的副作用，如皮疹，头晕、嗜睡、恶心呕吐，腹泻，疼痛等等，遇到这些反应应该如何处理？药物能否继续服用？建议及时向医师或药师寻求帮助。

审稿专家：惠州市第一人民医院副主任药师 谢海雄

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